朱兰博士：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院主治医师副 主任，大学教授，博士研究课题生定时 师，中所华医学亦会主治医师分亦会盆 最上层学第一组副第一组长任副参事

药物外科手奥义

代谢物 多用于营寨绝经期外科手奥义，病人月初经量多，经输卵管内膜病因检查除外恶病态变后，临床上惯用甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每月初用量< 250 mg，以免男病态化。该外科手奥义方案并未太多研究课题和手抄本更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮外科手奥义肌瘤适合于证为：病人显著，不愿外科手奥义的45岁以上病人，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善临床病人;月初经量多、造成了贫血、因服用铁剂有不良反应将而又不愿输血，希望通过药物外科手奥义使血红蛋白总体正常后再外科手奥义者;有外科手奥义高危因素或有外科手奥义禁忌证者;因病人本身某些原因希望暂时或坚决不外科手奥义者。 米非司酮外科手奥义剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个月初可使肌瘤重量变小30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对输卵管肌瘤的治果同步进行一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮外科手奥义3个月初。结果表明，外科手奥义第一组病人月初经期失血量显著减不及，血色素总体提高且输卵管肌瘤重量变小，但有输卵管内膜增生的不良反应将(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应将为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长期使用，以防经常出现抗糖皮质激素的不良反应将。毫无疑问注意的是，米非司酮在中所国药品说明书上现今并未对输卵管肌瘤外科手奥义的适合于证，故有医疗纠纷的隐患，在临床外科手奥义上应将慎重，要与病人充分沟通得到理解后方可使用。 促病态腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源病态促病态腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，停滞与GnRH受体结合，抑制内源病态促病态腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”总体，从而使肌瘤变小远超到外科手奥义的目的。外科手奥义输卵管肌瘤的适合于证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6月初可使瘤体变小20%～77%，多同意应将用3个月初，瘤重量一般减不及35%～65%。GnRHa不良反应将主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期病人，一般经常出现在应将用GnRHa后的4~8周，4个月初远超高峰;长期应将用GnRHa还可致骨代谢的极度。所以对于GnRHa外科手奥义超过3个月初者应将加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加外科手奥义，使雌激素总体维持在一个合理的窗口浓度(血清E2总体近30～45 ng/L)。反向添加外科手奥义时应将注意同时补充钙剂。 其他药物外科手奥义 包括远超那唑、芳香化酶抑制剂、选择病态雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应将用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度借助于激光(HIFU) HIFU的原则上原理 HIFU的外科手奥义是通过借助于方式(换能器曲面借助于，透镜借助于或阵列借助于)，将激光源发出的声能量借助于于人体第一组织内某一点，形成一个声强较高的借助于七区，经过激光波与第一组织细胞一定短时间的相互作用，破坏借助于七区内的第一组织细胞。借助于七区内第一组织的温度瞬间可远超65℃~100℃，使第一组织经常出现凝固病态坏死，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适合于证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用于临床并缺乏大样本远期随访结果，故现阶段对外科手奥义适合于证及禁忌证尚无统一的标准。现阶段比较认同的HIFU外科手奥义输卵管肌瘤适合于证及禁忌证如下。 HIFU的适合于证：已完成未婚，但由于某些原因不愿外科手奥义并希望保留输卵管，瘤体< 10 cm的肌外壁间肌瘤病人。 HIFU的禁忌证：①有恶病态家族史;②短期内输卵管肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有敌视感或输卵管>孕妇20周;④发炎造成了;⑤激光借助于原定的靶七区与表皮相距<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的病人(因瘢痕可大量吸收激光波，定时致渐进过热甚至灼伤表皮，阻碍HIFU借助于效果。纵行切口瘢痕通常在HIFU的外科手奥义七区内，故不同意使用HIFU外科手奥义。低位腹部横切口可避开HIFU借助于七区，故可使用HIFU外科手奥义)。 HIFU的相对禁忌证：①重量较大的后外壁肌瘤，易造成了表皮及外阴深部周营寨器官的损伤;②黏膜下肌瘤，因易造成了奥义后月初经量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 外科手奥义时借助于激光的功赴援大小应将根据病人的情况同步进行个体化选择，避免外科手奥义时功赴援过大而暴发第一组织损伤。同意借助于激光距神经束的相距>4 cm。为减不及烧伤外科手奥义七区表皮，奥义前要极好的备皮，奥义后可同步进行渐进冷敷。奥义中所无请注意渐进均匀遮盖皮睽激光作用力剂，不想留水银。血尿主要是因食道受热水肿常因，HIFU外科手奥义时应将尽量远离食道外壁，奥义后应将大量井水，抗炎止痛外科手奥义，3~7 d可恢复正常。，奥义后发炎及排液是由于奥义中所损伤周边地区输卵管内膜第一组织或输卵管内膜下肌瘤外科手奥义后坏死裂开形成创面常因，故奥义中所借助于激光应将定位恰当，确实时奥义后可给予适时止痛外科手奥义，未经许可房事至下次月初经终结。 输卵管动脉发炎病态(UAE) UAE的原则上指征 输卵管肌瘤发炎病态奥义是近年发展的一种输卵管肌瘤的微创外科手奥义工具。UAE外科手奥义原理为肌瘤结节对UAE后定时致的急病态发炎非常尖锐，暴发坏死、瘤体变小甚至消失。同时输卵管完整病态因幼苗循环建立而倍受阻碍。UAE的原则上指征为病人病态输卵管肌瘤不所无需保留未婚特病态。UAE外科手奥义主要注意事项同HIFU，要警惕显然恶变的输卵管肌瘤。其他禁忌证包括造成了的造影剂过敏、肾特病态不全及凝血极度。UAE对腺肌症或拆分腺肌症者很差，MRI等影像学检查可尽力诊断腺肌症。并且由于UAE显然造成了卵巢特病态衰竭，奥义前、奥义后应将测定基础内膜锦江(FSH)及雌激素总体。 UAE的奥义后随访 UAE成功赴援近为90%。，奥义后几周内月初经极度或肌瘤敌视病人即缓解。通常肌瘤亦会停滞衰退，远超峰短时间在奥义后3~6个月初，可测量的肌瘤衰退有时亦会停滞1年。奥义后随访根据临床病人、激光或MRI测量肌瘤大小。手抄本报道UAE奥义后3个月初、6个月初、1年、2年的病人缓解赴援分列90%，92%，87%和100%;奥义后3个月初、2年的肌瘤重量变小分列29%和86%;多数肌瘤血供消失，输卵管血运和甲状腺涡流无阻碍。 Naguib等一项输卵管肌瘤的位置与治果的回顾病态研究课题发现，黏膜下肌瘤在3个月初和1人口为人重量减小最显著，而浆膜下肌瘤的变小比赴援最不显著。UAE外科手奥义带努肌瘤也有良好结果，一项大规模单中所心队列研究课题报告29唯确诊的31枚带努肌瘤病人，经长期随诊(中所位短时间33个月初)，输卵管及带努肌瘤重量分别减不及37%和33%，努直径最少减不及0.3 cm(13%)，最少带努肌瘤梗死范营寨远超87%，无胃癌经常出现。 Ambat等将输卵管肌瘤病人随机以此类推同步进行UAE外科手奥义和整形下输卵管甲状腺闭塞外科手奥义。6个月初随访时发现，病人在月初经量减不及，输卵管重量及单个肌瘤重量方面并未显著病态差异，但UAE第一组的病人在外科手奥义后第1天的疼痛满分远高于整形第一组(P=0.0002)。 所以UAE奥义后因输卵管急病态发炎造成了外阴疼痛弊端毫无疑问高度重视和处理。奥义后可方才给予解毒外科手奥义，如奥义后病人压抑解毒泵(PCA)，非甾体类功效解毒药(NSAIDs)对奥义后疼痛亦甚为理论上。UAE奥义后经常出现造成了胃癌时显然所无需急诊行输卵管摘除奥义，虽然较不及暴发，但对任何意味着不不愿摘除输卵管的病人都是UAE的禁忌证。 奥义后孕妇弊端 奥义后多数病人可正常孕妇。但近来研究课题显示，UAE奥义后较肌瘤去除奥义后诊疗胃癌增多，尤其是早产、自然流产、胎盘极度及产后发炎。因此对希望未婚的病人仍同意正因如此肌瘤去除外科手奥义。也显然经常出现奥义后闭经、卵巢特病态衰竭、奥义后无需摘除输卵管及肌瘤复发等弊端，现阶段还发挥作用长期的临床资料。因此必须严格审慎地第一组织起来此项外科手奥义技奥义，大幅总结经验。 小结 输卵管肌瘤非外科手奥义外科手奥义有其适合于范营寨，与外科手奥义外科手奥义互补共存，无需主治医师同道大幅更新常识，为病人获取毫无疑问的外科手奥义。